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Innovation in der Außerklinischen Intensivpflege

Es herrscht Verwirrung. Wofür steht die AIP? Beginnen wir mal mit einem Aufruf zur ganzheitlichen Neubetrachtung auf begrifflicher, inhaltlicher und konzeptioneller Ebene.

Die außerklinische Intensivpflege ist seit 2008 mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz so richtig in Fahrt gekommen. Heute, 15 Jahre später wird bereits 1 % des deutschen Gesundheitsbudgets für die AIP ausgegeben – für gerade mal +/- 20.000 Patienten. Zum einen ist das eine fantastische Nachricht. Patienten, die einer intensiven, medizinischen Behandlungspflege bedürfen, können nun endlich adäquat, am Ort Ihrer Wahl versorgt werden. Zum anderen aber ist der gesamte Bereich weder durchdacht noch wirklich klinisch adäquat, und schon gar nicht ressourcenschonend oder evidenzbasiert.

Romantik versus Semantik?

Es beginnt mit der Begrifflichkeit. Außerklinische Intensivpflege ist ein Wortkonstrukt das es so gar nicht geben sollte. Intensivpflege benötigt ein Patient dann, wenn er die Intensivstation nicht verlassen kann,

weil mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit innerhalb eines gegebenen Zeitraums ein lebensbedrohender Vorfall eintreten kann (Apache, MPM, etc..). Diese Patienten sollten nicht (und werden nicht) außerklinisch versorgt. Wir bevorzugen den Begriff „Post Acute Care“ (Postakute Pflege) oder auch Komplexpflege, da unsere Klientel außerhalb des Akutsektors komplex (krankenhausersetzend), sowohl nach als auch vor einem Krankenhausaufenthalt versorgt wird. In enger Zusammenarbeit mit einem multiprofessionellen Team werden die medizinisch-pflegerisch-therapeutischen Leistungen in enger Kooperation mit behandelnden Fachärzten über den gesamten Post Acute Care Pfad erbracht. Für sehr komplex klassifizierte Patienten stehen dazu Post Intensiv Zentren (PIZ) zur Verfügung.

Patienten mit mittelkomplexem Versorgungsbedarf, die beispielsweise mehr Zeit für rehabilitative Erfolge benötigen, werden in Pflege- und Therapiezentren (PTZ) betreut. Unser Ziel ist es, ein Höchstmaß an Lebensqualität und Therapiestabilität zu erreichen und aufrechtzuerhalten.

Darüber hinaus bieten Pflegewohnquartiere (PWQs) oder Wohngemeinschaften (WGs) eine endständige Versorgungsform, in der das Gemeinschaftsleben einen besonderen Stellenwert bekommt. Diese Einrichtungen dienen als langfristige Wohn- und Betreuungsalternative für Patienten mit spezifischen Bedürfnissen. Für Kinder oder bestimmte neurologische Patienten besteht weiterhin die Möglichkeit einer individuellen 1:1-Betreuung in ihrer häuslichen Umgebung, um ihren spezifischen Bedürfnissen gerecht zu werden.

Dazu braucht man kein neues Gesetz, keine neue Rückerstattung und keine Genehmigung. Lediglich den Willen (und die Fähigkeit) zur konzeptionellen Ausgestaltung der Rahmenbedingungen, etwas Erfahrung und eine nicht allzu dominante Lust zur Kapitalvermehrung.

Dadurch, dass Patienten dann in einem  Pfad kontinuierlich assessiert und klassifiziert werden, entstehen mehre, für alle Beteiligten positive Effekte:

  •  Ressourcen werden besser und klinisch evident eingesetzt: Dieselbe Zahl an Intensivpflegekräften kann mehr Patienten versorgen ⇒ keine Mehrkosten, bei besserer Versorgung und besserer Verteilung
  • Patienten werden in dafür besser ausgestatteten, dem klinischen Komplexitätsgrad entsprechenden Einrichtungen versorgt, aktiviert und weitestgehend rehabilitiert, Potenziale werden ausgeschöpft und klinische Evidenzen kreiert (ein Nachweis, dass es den Patienten klinisch besser geht ⇒ Outcome)
  • Patienten kommen bei einer Verschlechterung nicht gleich in den Akutbetrieb zurück, sondern werden im Pfad „upstream“ in klinisch komplexere Einrichtungen verlegt – das entlastet die Akutbetriebe aber auch die Patienten
  • Die Kassen können bei gleichem Budget, mehr Patienten eine bessere Versorgung zukommen lassen
  • Wohnortnahe Einrichtungen können weiterhin erhalten bleiben, um endständige Patienten mit den richtigen, evidenten Personalschlüsseln bestmöglich und ökonomisch vertretbar, ethisch versorgen zu können
  • Es braucht keine Gesetzesänderung. SGB V 37c erlaubt die leistungsrechtlich solide Abrechnung dieser Leistungen entlang des Pfades. Lediglich die Kassen müssen sich auf einen unterschiedlichen Preis für klinisch unterschiedlich komplexe Patienten einlassen, was denkbarer ist, als es nicht zu tun
  • Es entsteht ein neuer Karriereweg für klinisches Personal, das innerhalb des Pfades in bestimmten „Operating Models“ aber auch über den Pfad hinweg Aufgaben wahrnehmen kann. Diesen Karriereweg gibt es weder in einer Klinik/Akutbetrieb (Endstation Intensivstation) noch und geschweige denn im ambulanten Bereich. Dazu bedarf es allerding eines neuen „Schlags“ von Pflegekräften (mehr dazu später). Wir nennen diese Pflegekräfte: PACMAN (Post Acute Care Manager)

Engagierte und weitergebildete Pflegeelite, differenzierte Preismodelle, interdisziplinäre Zusammenarbeit und klare Erwartungen an die Ergebnisse – der Ruf nach einem neuen Sektor: Die Post Acute Care in Deutschland.

Voraussetzungen dafür, einen neuen Sektor der Post Acute Care in Deutschland zu etablieren sind wie oben erwähnt lediglich eine Elite von Pflegekräften, die einen entsprechenden Berufsethos hat und sich weiter akademisiert oder zumindest akademisch weiterbildet (wie in vielen anderen Ländern der Welt auch), unterschiedliche Preise für unterschiedlich komplexe, klassifizierte Patienten (aber insgesamt kein höheres Budget, weil es anders verteilt wird), die Zusammenarbeit von Medizin (auch dem MD), Therapie und Pflege zur kontinuierlichen Therapiezielsetzung und Messung der Komplexität des Patienten, sowie eine gewisse Erwartungshaltung, was denn eigentlich bei dieser Art von „außerklinischer Intensivpflege“ herauskommen soll, oder wie man das messen will (was ist der Outcome ?). Wir sind bereits auf dem Weg.


INNOVATION IN THE GERMAN OUTPATIENT INTENSIVE CARE OR BETTER: POST ACUTE CARE

„This is about more than a point improvement of AIP and how post-acute care will reshape the provision of complex care in Germany.

Innovation in Out-of-hospital Intensive Care
There’s confusion. What does AIP stand for? Let’s start with a call for a holistic reconsideration on a terminological, content, and conceptual level.

Out-of-hospital intensive care has really taken off since 2008 with the nursing development law. Today, 15 years later, already 1% of the German health budget is spent on AIP – for just about +/- 20,000 patients. On the one hand, this is fantastic news. Patients in need of intensive, medical treatment care can finally be adequately cared for at their place of choice. On the other hand, the entire area is neither well thought out nor clinically adequate, and certainly not resource-saving or evidence-based.

Romanticism versus Semantics?

It starts with terminology. Out-of-hospital intensive care is a word construct that should not exist as such. Intensive care is needed by a patient when he cannot leave the intensive care unit, because there is a certain probability that a life-threatening event can occur within a given period (Apache, MPM, etc.). These patients should not (and are not) be cared for out-of-hospital. We prefer the term „Post Acute Care“ or complex care, as our clients are cared for complexly (hospital-substituting), both after and before a hospital stay. In close cooperation with a multi-professional team, the medical-nursing-therapeutic services are provided in close cooperation with treating specialists throughout the entire post-acute care path. Post Intensive Centers (PIC) are available for very complex classified patients.

Patients with medium complex care needs, who for example need more time for rehabilitative success, are cared for in care and therapy centers (CTC). Our goal is to achieve and maintain the highest possible quality of life and therapy stability.

In addition, nursing residential quarters (NRQs) or shared apartments offer a final form of care, in which community life has a special status. These facilities serve as long-term living and care alternatives for patients with specific needs. For children or certain neurological patients, there is also the possibility of individual 1:1 care in their home environment to meet their specific needs.

This does not require a new law, no new reimbursement, and no permission. Only the will (and the ability) to conceptually design the framework conditions, some experience and not too dominant a desire for capital accumulation.

As a result of patients being continuously assessed and classified in a pathway, several positive effects arise for all parties involved:

Resources are used better and clinically evident: The same number of intensive care nurses can care for more patients ⇒ no additional costs, with better care and better distribution.
Patients are cared for, activated and rehabilitated to the greatest possible extent in facilities better equipped for their clinical complexity level, potentials are exploited and clinical evidence created (proof that patients are doing better clinically ⇒ outcome).
Patients with deterioration are not immediately returned to the acute sector, but are transferred „upstream“ in the path to clinically more complex facilities – this relieves the acute facilities but also the patients.

The funds can provide more patients with better care at the same budget.
Local facilities can continue to exist to best and economically justifiably, ethically care for terminal patients with the right, evident staff ratios.
No change in law is required. Social Code Book V 37c allows the legally solid billing of these services along the path. Only the funds need to agree to a different price for clinically different complex patients, which is more conceivable than not doing so.
A new career path emerges for clinical personnel, who can perform tasks within certain „operating models“ but also across the path. This career path does not exist in a clinic/acute operation (end station intensive care unit) or in the outpatient area. However, it does require a new „type“ of nursing staff (more on that later). We call these nursing staff: PACMAN (Post Acute Care Manager). Committed and further educated nursing elite, differentiated price models, interdisciplinary cooperation and clear expectations for the results – the call for a new sector: Post Acute Care in Germany.

Prerequisites for establishing a new sector of post-acute care in Germany are, as mentioned above, only an elite of nursing staff who have a corresponding professional ethos and further academic or at least academically further education (as in many other countries in the world), different prices for different complex, classified patients (but overall no higher budget, because it is distributed differently), the cooperation of medicine (also MD), therapy and nursing for continuous therapy goal setting and measurement of the complexity of the patient, as well as a certain expectation of what should actually come out of this kind of „out-of-hospital intensive care“ or how one wants to measure it (what is the outcome?). We are already on the way.“

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