Angaben Klient/-in Name:* Vorname:* Geburtsdatum:* Wohnort:* Tel./Fax:* Email:* Sie können nun direkt Kontakt zu uns aufnehmen und wir melden uns so bald wie möglich bei Ihnen... ...oder Sie können fortfahren und uns helfen, ihre Anfrage besser zu qualifizieren, um Ihnen zu unserem Ertsgespräch schon konkrete Hilfestellung und Angebote vorzubereiten. Dazu füllen Sie bitte - wo Sie es bereits können - die nachstehenden Felder aus. Vielen Dank! Versorgungsform: 1:1WGStationär Gesprächspartner, Klinik, Ansprechpartner: Tel./Fax/Email: Empfehlung über: Leistungsträger: Versicherungsnr.: Erkrankungen: Beatmung: janein Dauer: TrachealkanüleMaskenbeatmungZwerchfellschrittmacher Versorgungsumfang: weiteres Vorgehen: